Я,

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

собственник жилого помещения, расположенного по адресу: г. Орёл

ул. *

дом *

кв. *

Паспортные данные:

Серия

Номер

Дата выдачи

Код подразделения

Кем выдан

Адрес электронной почты

Мобильный телефон

Контактный телефон

Прошу подготовить пакет документов для регистрации меня по месту пребывания
по вышеуказанному адресу на период

с по

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Степень родства

Место рождения гражданина(-ки):

Страна * Регион * Район Населенный пункт *

В данный момент гражданин(-ка)
зарегистрирован(-а) по адресу
(последнее место регистрации):

Страна * Регион * Район Населенный пункт * улица * дом * квартира * дата регистрации *

Дополнительные данные заполняются при условии, если период временной регистрации свыше 9 месяцев.

Дополнительные данные (заполняют граждане в возрасте 14 лет и более в следующих случаях):

переехал(-а) из другого населенного пункта;
изменивший(-ая) место регистрации из одного района в другой район в пределах г. Орла.

Основная причина переселения

Вид занятий (профессия) по последнему месту жительства

Уровень образования

Семейное положение (состояние в браке):

Указанный выше пакет документов можно забрать по адресу ул. Гагарина, д. 4

Даю согласие на обработку персональных данных

Предупрежден(-а) об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений либо подложных документов в соответствии с законодательством РФ